左半肝及肝门部融合淋巴结整体切除+全胰十二指肠脾脏联合切除
2019.01.16
患者基本情况:男性,56岁, 腹部不 适5月余,发现肝占位性病变2周。为行进一步诊疗, 来我院就诊。
检查结果:肝肿瘤。左肺下叶内前基地段结节,PDG轻度摄取;肝内低密度影,边界清晰,边缘光整。
图1:肺部转移结节
图2:PET-CT影像
手术方式:行左半肝及肝门部融合淋巴结整体切除+全胰十二指肠脾脏联合切除+腹膜后No.9、11、12、13、14a、16、17淋巴结整体廓清、血管骨骼化清扫。
图3:术中照片
图4:术中照片
标本观察:见图5、6。
图5:标本正面观
图6:标本背面观
术后思考
这个病例治疗比较困难,同时治疗理念也比较有争议。患者男性,考虑胆管细胞型肝癌,同时肺部有小的散在转移病灶,肝门部及腹膜后所有重要血管旁都是巨大融合淋巴结,尤其是肝门部胆管及左右肝动脉门静脉均在包裹中,同时患者有剧烈的腰背部疼痛难忍表现,就诊国内多家医院均无积极治疗措施,保守对症。根据我们以往的经验,这样的保守治疗预计生存不会超过6-9月。
但是我们认为既然现有的观点和理念都认为没有更好的方法,病人疼痛剧烈,家属要求强烈,我们能否突破现有思维桎梏,大胆尝试,为患者解决问题,虽然不符合指南,高崎健教授有一个观点我非常认同,他问我们:你们说肝癌肺转移病人是先死于肝癌还是肺部转移?他的理念就是,积极处理肝癌,同时药物化疗完全可以把肺部小的转移灶控制,这样积极的处理方法可以提高患者生存。
针对这个病例,我们最后做了左半肝及肝门部融合淋巴结整体切除+全胰十二指肠脾脏联合切除+腹膜后No.9、11、12、13、14a、16、17淋巴结整体廓清、血管骨骼化清扫。开始并不想做这么大,希望做左半肝切除+局部淋巴结廓清,但是在术中发现,胰腺前后淋巴结难以完整剥离,且一定会残留和导致胰漏,此时做了左肝切除,再有胰漏,术后死亡率很高,加之重要大血管旁淋巴结全在胰腺体部后方,为了保证大手术后的绝对安全和术中清扫彻底,决定做全胰腺切除,暴露出来整个后腹腔,彻底清扫所有淋巴结,完成任务后后期再行化疗和综合治疗。
患者术后恢复非常顺利,精神很好,这给了我一个重要启示,以往我们做胆囊癌HPD,死亡率比较高,主要就是容易胰漏,而此时胰漏一定会造成感染,巨大手术创伤基础上的胰漏感染会引起瀑布效应导致MOF,如果未来需要肝胰十二指肠切除者完全可以考虑全胰腺切除,即HTPD,这样手术的安全性会有很大提高。这个患者术后病理回报肝细胞肝癌,这超出了我们预计,因为没有肝炎及甲胎蛋白增高,影像也像胆管细胞型肝癌,所以,建议外院会诊进一步明确诊断,希望通过这个病例我们观察能否得到一个更好的治疗结果。
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