巨大中肝切除手术
2019.01.16
患者基本情况:男,55岁,身高170cm,体重75kg,进行性加重右下腹涨闷不适6个月。
病史简介:6月前患者无明显诱因出现右侧上腹部胀闷,未见寒战、发热、恶心、呕吐、黄染等,腹胀呈进行性加重,伴有轻度疼痛感,2018年04月11日就诊北京某医院行腹部增强CT见:肝内巨大占位,范围约13.3x11.6x13.0cm,伴周围子灶,考虑原发性肝癌,肝门区肿大淋巴结,同时肝中静脉远段受累可能,门静脉右前支受累不除外,肝多发囊肿,右肾动脉近端重度狭窄。
入院检查,诊断如下
1.原发性肝癌(巨块型);
2.慢性乙型病毒性肝炎;
3.肝炎后肝硬化(ChildA级);
4.高血压病11级(高危);
5.右肾动脉狭窄;
6.肝功能异常。
图1:CT增强(动脉期)
图2:CT增强(静脉期)
手术方式:腹腔镜探查、中转剖腹中肝切除术(S4b+S5+S8+可能的S7段)。
图3:术中照片
手术当中将左侧肝蒂,中肝蒂,右肝蒂分别悬吊出来,依次阻断后观察左肝的缺血线,中肝的缺血线和右侧右后叶的缺血线。术中证实肿瘤侵犯了部分4段,同时侵犯了全部的5段8段。中肝静脉受侵,右肝静脉紧贴肿瘤的右侧壁下行。同时存在一只比较粗大的右后下静脉。鉴于此,手术中决定行部分4段及5段8段整体切除,保留部分4段及左外叶和右后叶。手术中切除左侧边缘时,阻断左肝蒂和中肝蒂,切除右侧边缘时阻断中肝蒂和右肝蒂,这样尽可能的保证肝脏的血液供应。手术历时三个小时,出血350毫升左右,非常顺利。
图4:残余肝功能简表
手术思考
为什么日本对ALPPS 没有兴趣?因为他们在肝脏精准切除、右后下静脉认识、保留等方面做得细致,这个病例多数专家认为应该二步法解决,但是依靠术前准确判断出肝血流通道、术中精细解剖,可以做到一步法解决。
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