尾状叶肿瘤+扩大右半肝+肝后下腔静脉整体切除
2019.01.16
患者基本情况: 男,48岁,间断上腹部疼痛3月余,加重一周入院,入院后行介入治疗一次。
影像检查:见图1、2。
图1
图2
图3是我们按照日本高崎健教授设计的肝脏切除体积公式图,它的ICG15分钟滞留率1.6%,按照设计,该患者可以切除肝脏体积在70%以上。肝脏的体积计算图是根据全肝体积、肿块体积和伪彩重叠图计算而来的。
图3
手术方案:根据患者情况,我们科室的有以下三种手术方案。
方案一:因为这个患者有下腔静脉的癌栓,所以第一种手术方式是扩大的右半肝切除+下腔静脉癌栓的取出;
方案二:半离体下的扩大右半肝切除+下腔静脉的切除;
方案三:左肝静脉也被肿瘤侵犯了,那么我们可能做全离体下的扩大右半肝切除+肝静脉重建、门静脉重建、肝动脉重建、下腔静脉重建以及胆管重建。
这个病例我们在术中证实右肝静脉及中肝静脉被肿瘤侵犯,左肝静脉可以较好地分离开,下腔静脉内癌栓明显,因此,术中决定将尾状叶肿瘤从左侧完全分离至右侧,下腔静脉全程游离开,分别在左肝静脉下方及左右肾静脉上方的下腔静脉位置置阻断钳,将肿瘤+扩大右半肝+肝后下腔静脉整体切除,再将异体下腔静脉自上而下依次吻合。
我们在术后解剖时发现,患者的下腔静脉内癌栓从尾状叶肝短静脉内长入,根部非常固定,根本无法剥离下来,为求彻底解决,必须连同下腔静脉整体切除。
图4:开腹后发现,肿瘤在尾状叶,表面看不到
图5:解剖第一肝门,依次切断右肝动脉、右门静脉及右侧胆管
图6:沿缺血线劈开左右半肝
图7:尾状叶的肿瘤,与门静脉后方关系非常紧密
图8:阻断下腔静脉
图9:将异体下腔静脉自上而下依次吻合
图10:切除右肝及尾状叶肿瘤后的剩余肝脏性状良好
标本观察:见图11、12
图11:解剖标本
图12:解剖标本
图13:解剖标本
术后思考
以往我们遇到下腔静脉内有癌栓,往往会考虑打开后取出即可,从这个病例中我们认识到,这样做只是取走的表面漂浮的栓子,根本不可能取干净,只有连根拔除,才能斩草除根,这个病人术后存活近三年,原位没有复发。
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