复杂肝癌手术一例∣如何顺利切除大面积肿瘤,同时保留足够的肝功能?
2019.04.28

肝癌切除手术不是只把肿瘤切除那么简单,手术中要考虑到是否会损害肿瘤周边正常组织,是否留下了足够的肝脏体积以保证足够的肝功能等问题,手术中的任何一个细微操作都关乎着患者的生命。

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近日火箭军特色医学中心肝胆外科通过Glisson蒂横断法,成功为一位肝癌患者实施了高难度的肿瘤切除术,从术前的3D影像检查,到术中的每一个细微操作,都充分展示了外科手术的复杂和精妙,更是让我们看到了火箭军特色医学中心肝胆外科在复杂肿瘤治疗领域的丰富经验和高超技术。

以下为该病例的详细情况,特分享以供大家学习交流。

患者简要病史

2019年1月29日饮酒后突发右上腹部疼痛,无恶心、呕吐,无发热、寒战,无呕血、黑便,入山东某医院行腹部磁共振检查,考虑肝占位。给予止痛等对症支持治疗,后腹部疼痛加重,为求进一步诊治,入火箭军特色医学中心急诊,以“肝占位破裂出血”入院。2019年1月31日、3月4日入火箭军特色医学中心肝胆外科行经TACE术,自行服药索拉菲尼治疗。既往乙肝病史20年,曾口服药物约半年左右,随后无复查及相关治疗。

术前检查及相关指标

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5.jpg 术前CT

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术前3D检查

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残余肝功能简表

术前分析

患者肝癌是位于S4.5.7.8段肿瘤,同时合并下腔静脉癌栓,癌栓的上缘距离心房口不足两厘米处,预计手术方式是切除S4.5.7.8段,保留S1.2.3.6段,同时联合下腔静脉切开,切除中肝静脉及右肝静脉,并同时取出下腔静脉内癌栓。

手术过程及要点

手术虽然很艰难,但是顺利完成。肿瘤位于S4,5,7,8段,右肝静脉、中肝静脉及左肝静脉端口都有癌栓,因此肝静脉静脉压很高,在切除过程当中,尽管阻断了第一肝门,肝脏的创面仍然出血不止。

手术最困难的地方在于需要保留右侧S6段,根据术前检查患者标准肝体积1254ml,ICG检测提示患者需要保留40%肝脏才是安全的,而左外叶只有425ml,因此如果不保留S6段,单纯保留左外叶,术后发生肝衰的可能性非常大。

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术中照片

术前看到S6段有一支直接通往下腔静脉的右后下静脉支,但是比较纤细,手术当中证实S6段的回流静脉在其上方有一支汇入到右肝静脉,下方有一支汇入到中肝静脉,而右肝静脉和中肝静脉都是要切掉的。

如果不选择这两个回流肝静脉中间的一支和下腔静脉另外做吻合,单纯靠原有的纤细的右后下静脉难以支持S6段的静脉回流,因为手术中当我们把这两支静脉都离断之后发现肝脏的颜色很差,于是决定把汇入中肝静脉的那一支肝静脉离断,直接和下腔静脉另行吻合以保证回流,因此在切除了全部肿瘤的同时,把下腔静脉癌栓和中肝静脉及右肝静脉完整切除,移出体外之后先把下腔静脉缝合关闭,之后进行S6段肝静脉和下腔静脉直接吻合。

手术讨论

术前也设计过做ALPPS手术,就是分两步把肿瘤切掉,这样第2次手术只需要做右三叶切除,手术会简单和容易得多。但是患者的癌栓一直在下腔静脉和心房之间,两次手术的打击可能会促进癌栓脱造成肺动脉栓塞,致死风险极高,同时也担心左外叶会有转移。

手术中证实,术前看到的肝静脉癌栓已经向末端延伸,进入到右肝S6段的肝静脉,等待一段时间的两步法手术对患者毫无价值,很可能因此而丧失了手术甚至救命的机会,但是一期手术完成这样的工作,确实充满了巨大的风险和挑战。

讨论问题:手术为什么先处理S6段,而不是从侧入路先左外,到第二肝门后再返过来处理S6段?在第二肝门处理敞开后,出血会不会容易控制些?

段伟宏教授:这个手术最大的难点是S6段的处理。如果先从左侧入路,把下腔静脉打开,取出癌栓,这个时候意味着标本要迅速拿走,否则的话,一边下腔静脉是开放的,一边肿瘤还不能完全被切走,这个时候是很难控制手术台上包括出血和其他意外情况的,这个时候很有可能就在慌乱当中迫切要把S5、7、8段分离切掉,匆忙的情况下很难保证不损伤S6段肝静脉,如果损伤严重很难完成手术,所以考虑先从右侧开始。

火箭军特色医学中心肝胆外科