肝胆外科病房病案录——胃癌并肝转移1例
2019.05.05

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外科医生不能只专注于手术,而要专注于病人,手术的目的是为病人解决问题!——周宁新教授

在治疗的紧急时刻,你对医生的信任其实已经没有多重要了,最关键的是医生信不信你!——层出不穷的的医疗“门事件”发生后

病房值班日,助手Liuxiang医生穿着手术刷手衣找到了我,我知道小姑娘今天值班,值班时间匆忙找我必定有事!我心里略微紧了一下,疲惫的大脑里瞬间就闪过了无数个可能:病人术后大出血?术后高热?消化道漏?突发呼吸困难?……,这几年在科室在段老大的带领下,开展了上腹部各种复杂手术,随之而来的术后面临的意外情况也是千奇百怪,甚为棘手!

Liu xiang医生脆脆的声音传来,“领导,从x01转过来一个确诊为胃癌的女病人,能收吗?”

我一下子淡定了,不是我自己想的那些急诊情况,“可以收,但是最好让普外收!”

“是本院护士的亲戚!”

我心里想了想,从x01转过来,那是系统最好的医院,为什么转到我们这里?

“收了吧,你们做吧!”

“右肝上有孤立的转移!”

“那就没有手术指征了,告诉病人家属到肿瘤科做新辅助化疗吧!”

小姑娘脆脆的声音再次传来,“领导,病人已经出现完全幽门梗阻,不能进食,肿瘤出血合并重度贫血,血色素49g!”

我怔了怔,虽没有见到病人,但是我能想象出这个晚期胃癌病人处于一个什么样的境地:肿瘤消耗、不能进食、持续的慢性消化道出血、巨大的心理恐惧……,我也不知道当时是怎么想的,也许想到了恩师的教诲,也许想到了病人的无助,也许想到了自己那一点手艺,随即嘱咐Liu xiang医生把病人收下了。不管怎么样,我们总能为病人提供一点帮助吧,哪怕一点点微不足道的帮助,让她吃一口饭,让她少出一点血,让她多活一段时间!

我突然记起来了,Liu xiang医生告诉我,病人只有45岁,正值青壮年,一个女人在这个年龄遇到不可治愈的疾病,对于她的家庭来说,虽不至于天塌了,但绝对是一场灾难!

我可以为她做点什么!

术前

入院后,我见到了病人,病痛的折磨严重的影响了女人的健康,胃肠减压管不时地自动抽吸着胃内的潴留液,身体的持续消耗使得病人皮下脂肪快速消失,整个人的骨骼显得非常突兀,完全没有中年女子的唯美形象。唯一让我觉得安慰的是病人心理相对稳定,还能配合医护人员的安排,病人的爱人是一个说话不多的壮实男人,但是疲倦的眼神里隐藏不住的是心里的无助和茫然!最希望病人活下去的是医生,哪怕是最亲近的人也经不住病床旁的考验!

我们首先遇到了一个非常意外的非医疗问题,病人手中的所有资料和病人身份证不是一个名字,也就是说病人在一个月前就诊的时候,一直使用的是别人的身份。我们没法去探究各种原因,如果一定要去猜测的话,我们的国情决定了唯一可能的原因必然与金钱有关。所有资料必须与本人身份一致,想想近期出现的各种“医疗门”事件,我有些后悔收治这样的病人,从医疗安全的角度出发,只能重新术前评估,接下来的就是各种检查:CT、胃镜、化验……,重新走一遍。

所有的结果和前期都是一样的,只是名字换了,另外贫血更重了,胃镜下幽门完全梗阻,无法留置空肠营养管,为了改善病人营养状态,只能给予静脉营养,这笔钱省不下来了!

02.jpg 如果医疗行业也有江湖的话,每个医院的科室主任就是掌门人,除了内功深厚,往往还有一些绝招压阵,关键时候一招制敌!掌门之下,都有数个高手,家底雄厚殷实的门派,高手众多,弟子云集。段老大执掌我们科室后,定下了一条门规:凡遇到疑难复杂病人,均需要行术前集体讨论。俗语说得好:三个臭皮匠顶一个诸葛亮,通过集体讨论形成治疗计划,以避免不必要的误诊误治,最后掌门拍板决定。

病例讨论日,Liu xiang医生仔细汇报了病例资料,女孩子平常说话挺大的,脆声飞扬,可是在科室汇报病例的时候,声音小了很多,有些弱声奶气,坐在旁边的我侧身看看了她,小姑娘偷偷瞄了我了一眼,马上提高了声音:“本例病人TNM分期较晚,目前出现消化道梗阻和出血,不能进食,我们组内讨论后拟行腹腔镜探查、胃空肠吻合术,备选方案:如果没有腹腔等远处转移,则拟行远端胃癌根治,右肝切除术!”,小姑娘赶紧结束了病例报告后,静待各位提出问题和对策。

面对这个晚期胃癌病例,科内各位高手提出不同意见,消化道出血可以行介入栓塞治疗,幽门梗阻可以行短路手术,或者空肠造瘘,然后营养改善后进行化疗联合靶向药物治疗。面对这样一个病情复杂的恶性肿瘤病人,有分歧非常正常,段老大决定先除外远处转移后再做决定!

先说一下胃癌的诊疗指南,胃癌并区域D2淋巴转移和肝转移的情况多见,和结肠癌肝转移的治疗情况不一样的是,后者已有共识,可以分期或者同期行手术治疗,而前者则没有这样明确的方法。而这个病例还伴有梗阻和出血的情况,似乎更为复杂,选择更为困难。

在合并出血和梗阻的情况下,术前新辅助治疗成了一种奢望,我决定和病人家属仔细沟通,正好舆论集中讨论聊城假药们事件,患者来自于我的老家—大山东,与患者沟通成了一件比外科手术还重要的事情!想一想都为外科医生感到悲哀,在面对一个需要手术干预的病人身上,整个医疗组需要把更多的精力放在和患者家属的沟通上,很自然的事,手术规划和设计的精力就少了!如果病人家属有一点点犹豫,如果病人不能理解术后可能出现的手术并发症,如果病人家属的期望值极高,如果手术组成员信心不足,没有决心去完成手术,则手术取消!更重要的是,如果科室老大不支持,手术必须取消!

与病人家属的沟通出奇的顺利,后来我想病人的一位学医的亲戚可能提前做了功课!

老大欣然同意了,他喜欢做那种挑战复杂困难手术的感觉!只是嘱咐安全第一,确保根治!

理解万岁!

4.jpg 纠正贫血和营养不良等术前准备的同时,再次排查有无远处转移,再次组织手术组进行了详细的讨论,确定了手术规划和设计。

远端胃窦癌合并周围多发巨大淋巴结转移(10* 9cm),同时合并肝转移,理想的手术方式是远端胃癌根治、区域淋巴清扫、右半肝切除术。可是病人病情的复杂程度能否让我们如愿完成理想的外科手术吗?

外科决策高于外科技巧。一个高质量的外科手术意味着病人更长的生存时间和更高的生活质量,而高质量的外科手术的基础是正确的术前决策和精确的术中操作。想一想,突然觉得压力山大,甚至于有一些后悔接受这样一个复杂的晚期病人。

晚期胃癌病人可能已经出现腹腔多发种植转移,肝脏其它部位的微小转移,手术区域以外的腹膜后淋巴转移,如果以上三种情况出现,意味着手术切除已经没有任何意义,甚至是姑息性手术也不能解决病人梗阻和出血的问题,最后决定的结果是,如果术中探查出现上述三种情况的任何一种,决定终止手术,不进行任何有创的外科干预。

术前的影像资料已经提示胃窦部巨大肿瘤合并巨大的淋巴转移,最大直径超过10cm,幽门下巨大的融合淋巴结压迫胰头和十二指肠,虽然淋巴融合成团块状,但是仍然可以看到十二指肠降段和胰头前方周围存在的细微的正常间隙,这意味着在保证阴性切缘的前提下,可以安全的切除离断和关闭十二指肠第一段,清除胰头表面的淋巴组织。

视线转向幽门上方和肝十二指肠韧带,由于多发的淋巴结肿大,需要保留的腹腔干及其属支、门静脉及其属支表面均被巨大的淋巴结覆盖,显露极其困难,从表面剖开可以找到血管,但不符合肿瘤手术的无瘤原则,是不可取的。 离断十二指肠后,将巨大的标本向左侧牵拉提起,沿着GDA的表面向上从左侧向右、向上,可以完整切除并廓清第12p、12a、7、8a、8p、9组淋巴组织。

Liu xiang医生是我的助手,科里唯一的女外科医生,性格泼辣,说话直爽,在我完成的很多手术中,她和另外一位帅哥Jin kui医生是我的左膀右臂,Liu xiang 医生提出了一个很重要的问题,如果肿瘤已经累及了胃后壁,腹部CT提示胃左动脉和脾动脉旁可见肿大淋巴结,那么预计在胰腺被膜表面可能有种植转移,这个时候怎么应对?小姑娘跟着我已经有数年了,也算是老大夫了,她提出的问题在我们以前的手术病历中也多次遇到过,所以当小姑娘提出这个问题的时候,我当时马上想到了一句话,“人多好办事”!

胰腺被膜种植在胃癌中较为常见,多位于胰腺体尾部,如果出现这种情况,是施行联合胰腺体尾部切除,还是终止手术进程?再次回顾病情,统一思想,如果有机会施行根治性切除,在遇到胰腺被膜种植的情况下,联合行保留脾脏动静脉的胰腺体尾部切除术。施行远端胃根治性切除后,近端胃的胃小弯侧无血流供应和回流,只有来自于脾动脉的胃短血管支,如果不能保留脾脏动静脉,则不能保留近端胃,想一想全胃切除术的病人营养状态和碱性返流性食管炎,还是要保留近端胃,如果要保留近端胃,则必须保留脾脏动静脉和脾脏,但是这会明显增加第10和11组淋巴清扫的难度。

讨论到这里时,我跟组里其它成员交流了两件事,一个是在肿瘤根治切除的基础上,怎么能够尽量保留器官功能;一个是重视脾门淋巴的清扫,并介绍了山西省人民医院胃胰外科毕小刚主任的脾门淋巴清扫技术,毕主任的淋巴清扫堪称一绝,值得学习和借鉴!

将标本移出后,再开始右肝的切除,我相信这一步会容易很多,一是巨大的胃标本移除后,术野显露清楚,暴露良好,,二是我们专业就是肝胆外科,呵呵!对于巨大的肝脏肿瘤,为了减少术中积压和搬动造成的肿瘤播散,肝切除的方式首先Glission蒂横断法处理第一肝门(高崎健教授),前入路劈开肝脏,处理第二肝门,移除标本。这个任务交给两位助手完成了!

05.jpg 体外脾门淋巴廓清 加.jpg 本照片由山西省人民医院毕小刚提供

06.jpg 右肝转移病灶

07.jpg 右肝转移病灶和幽门上巨大淋巴转移

08.jpg 幽门下巨大淋巴转移

09.jpg 2D重建

010.jpg Jin kui医生问我手术需要准备多少血液,这是一个头疼的问题,帝都血源紧张是个长期的问题,术前准备阶段已经用了一部分血液。如果再准备较多的血液,输血科不能保证提供的话,手术需要延期,但是又不能不准备,万一术中严重出血而又没有充足的备血的话,岂不是将病人置于危险的境地!同时也将我们自己摆在骑虎难下的困境!不管怎么样,术前准备工作必须充分,这个艰巨的任务就交给他了。手术前两天,输血科回复血液备好了!实在是意料之外!至少为手术顺利完成开了一个好头!

术中

011.jpg 手术时间安排在了4月12日

早上7点就到了医院,吃了一顿丰盛的早餐,保持良好的体力!在早间查房以前,再次召集手术组成员集体阅片,对手术入路和关键位置的处理,对可能出现的意外情况,再次进行了确认。并报告老大,如果手术需要,请老大迅速到手术室技术支援。万事具备,只待今日一战!

9:10,手术开始

采用腹部长正中切口,这是我的老师周宁新教授经常推荐的开放性腹部手术切口,进可攻,退可守,对病人的影响相对于其它切口要小的多。鉴于病人右肝的巨大占位病变和幽门上下巨大的淋巴,为了安全施行手术,最后采用了低位反L切口。

手术探查的结果有喜有忧,喜的是病人腹腔内没有转移结节,肝脏未见其它异常结节,腹膜后未见肿大淋巴结节,近端胃正常,排除了术前讨论的三种终止手术的情况,忧的是幽门上下肿大的巨大淋巴结完全覆盖了十二指肠和肝十二指肠韧带内的重要结构,显露十二指肠第一段非常困难,胃小弯侧可见肿大融合的淋巴结,更为重要的是胰腺尾部可见数个种植结节,并于脾动脉旁淋巴结融合。

站在手术台上,虽有面对困难,但术前讨论充分,方案准备齐全,并没有束手无策,被动应付的感觉,简单地与助手Liu xiang医生和Jin kui医生商量后,按照术前规划和设计,决定执行远端胃、保留脾动静脉的胰腺体尾部、部分横结肠系膜、胆囊、右半肝切除,上腹部区域淋巴清扫术,手术入路从横结肠系膜前叶剥离开始,从下向上,从左向右。循着筋膜间隙和血管解剖标志,边骨骼化血管,边切除标本。

012.jpg 手术开始后的第一步,在剥离横结肠系膜前叶时就遇到了困难,幽门下巨大的淋巴结与横结肠系膜之间形成粗大的滋养血管支,部分区域黏连严重,只好仔细分离结扎,并切除了部分系膜,沿着可见的疏松结缔组织间隙直达胰腺下缘,显露重要的解剖标志—胃结肠干及其属支,同时廓清肠系膜上动静脉淋巴结。

前些日子,毕小刚主任曾经在微信群里发言探讨,沿用了几十年的胃癌根治术中重要的步骤—横结肠系膜前叶剥离被认为是无益的,在微创技术大流行的今天,这一重要步骤的舍弃不知道是对还是错,至少在今天这个病例,这一步骤至关重要!

沿着胰头表面向上,在离断胃网膜右动静脉后,十二指肠前方和巨大淋巴结之间的间隙逐渐显露。循着GDA的方向(鞘内分离),在胰腺表面,向上分离胰腺被膜直至胰腺的上缘。第一战场进行到这里先暂停了!以干净纱布覆盖创面。

013.jpg 剥离横结肠系膜前叶直至胰头下缘,显露十二指肠

014.jpg 离断胃网膜右动静脉血管,廓清第6、14组淋巴结

015.jpg 第一战场

016.jpg 为了最后的胜利,我们按照术前的计划,决定开辟第二战场,战斗的开始位置就是kocher切口,并向上延伸至肝十二指肠韧带右侧缘,巨大的融合淋巴结压迫和推挤胆总管与十二指肠第一段,不能按照正常的解剖位置进行,也不能从肿瘤中央杀进去,怎么办?包抄!从正常的解剖结构开始,从外围开始,走地方包围中央的道路!

沿着十二指肠外侧打开侧腹膜,kocher切口,显露胰头后方,便于胰头后淋巴廓清和保护十二指肠。游离胆囊,循着踪迹找到胆总管,分离至十二指肠第一段上缘,与第一战场的战地汇合了!通道被打通了,我们利用了奢侈的武器ENDO—GIA离断了十二指肠。一个直线切割闭合器的价钱远远大于今天的手术费,手术费不是我一个人的,是4个外科医生、两个护士、2个麻醉医生奋战一天的钱,还包括不能计价的水、辅料、一次性耗材等等,还有手术室的消毒、电力、气体等后勤保障费用,算来算去,我们每个人应该倒贴一部分钱!扯远了,不说钱的事了,我们继续说手术的事吧!

017.jpg 从游离胆囊开始,包抄敌人!

018.jpg 要按图索骥,注意保护自己人!

019.jpg 十二指肠第一段可靠的离断和关闭是手术的第一个关键步骤。

手术按照术前的规划如期进行,在离断十二指肠后,向左上方牵拉巨大的标本,将病人体位左转,可以清楚看到GDA的根部,沿着动脉鞘内向上向右侧分离,终于看到了心心相念的肝总动脉和肝固有动脉。保护好肝动脉及其属支是这次手术的第二个关键步骤,我曾遇到过很多个肝动脉损伤的病例,无论是胃癌手术中还是在whipple手术中;无论是年轻医生还是业界大咖,每每遇到都会是刻骨铭心的记忆和高昂的代价!

血管的骨骼化,通俗一点说就是把血管表面的所有组织清除干净,类似于人脱了衣服去洗澡一样,要做到一丝不挂!静脉的骨骼化比较容易,主要是因为柔软的管壁和疏松的间隙。而动脉骨骼化难度大,其原因是脆硬的管壁和致密的动脉外鞘,严格意义上来说,保留动脉外鞘的淋巴清扫不是骨骼化,因为没有做到一丝不挂!

还忘记了一个重要的环节,在胆总管进入胰腺位置的后方,可以看到一个固定的淋巴结,通常编号为13a,这是一组极其重要的淋巴结,该组淋巴的转移常常导致远端胃癌根治术后梗阻性黄疸。

离断胃右动静脉,沿着肝固有动脉向上继续廓清,同时廓清深面的门静脉旁淋巴结,向上的廓清断面延续于肝胃韧带,向左侧延续于腹腔干,向后方延续于左肾静脉上缘。

020.jpg 在完全裸化显露的门静脉前方,再次以直线切割闭合器离断胰腺,与术后的胰腺残端漏相比较,器械离断,虽然贵一些,但物有所值!

按照不接触肿瘤的原则,从胰腺下缘开始,沿着胰腺后方间隙向上游离,仔细处理脾动静脉的小分支,廓清包括胰腺体尾部在内的所有软组织,只留下两根互相依偎着的脾脏血管。有学者称之为胰腺后方入路的原位脾门淋巴清扫。我曾经向毕小刚主任请教过脾门淋巴清扫的技巧,老大哥回复我:只是小技巧,不足为外人道也!但是我能感觉到这些小技巧里面隐藏的智慧,也能体会到一名外科医生为了病人的需要而去不断提高技术水平的仁心仁义。毕主任采用的方法是切口外脾门淋巴清扫术,即将脾脏游离抬高至切口外,在清晰的显露和直视状态下完成这一动作。

在腹腔干完全骨骼化后,离断胃左动静脉血管,继续向上游离,直至膈肌脚的肌肉表面,廓清胃大小弯侧的软组织,裁剪胃组织,移除标本。在离断胃标本前,助手liu xiang医生特别提醒要留意胃管的位置,避免切割离断,心里头为小姑娘点了一个大大的赞,一台成功的手术绝不仅仅是主刀的功劳,助手,巡回,器械,麻醉都是手术组不可或缺的一部分,甚至是开台前负责手术室保洁的阿姨,都为手术室的安全运行付出了汗水,集体的智慧在外科手术中体现了强大的力量。

当时在做第7、8、9组淋巴廓清的时候,我突然想到了胃癌临床治疗指南,这种指南是我们临床工作中需要遵循的最低标准?还是追求的最高要求?我自己的理解临床指南应该是我们工作的最低标准,如果手术有合格和不合格两个标准的话,达到指南中的各种标准和要求,算是一个合格的手术。如果术中出血更少,淋巴廓清更彻底,手术时间适当缩短,术后恢复更快,手术并发症更少,病人术后生存时间更长,生活质量更高,那就是个高质量的外科手术,可以称之为优秀!

021.jpg 胰腺后入路

022.jpg 保留脾动静脉

023.jpg 区域淋巴廓清

024.jpg 手术过程如期进入到第二部分:右肝切除。

最早从事肝胆外科的时候,我对肝脏切除存有天然的偏见,这种偏见始于对肝脏出血的畏惧,外科医生最不愿见到的就是出血,手术就是一个出血和止血的复杂博弈过程,基于最早的错误认识,我在开展了胃和胰腺等复杂手术后两年多,在周教授和段老大的带领下,才逐渐开始小的肝切除。对出血的畏惧使我举步不前!2014年是一个转折点,一位80岁的日本老人—高崎健教授改变了我对肝脏外科的认识,很荣幸的是我作为他的助手参加了高崎教授在我院的第一台肝脏切除手术,老人家对于肝脏解剖的认识早已熟烂于胸,那感觉就是闭上眼睛也能快速分辨肝脏的每一根管道,前辈们熟练的操作深深的震惊了我!

随后的时间里,我能够做的除了不断学习,就是不断练习!

今天我相信我的助手也面临同样的问题,走出困境的方法在于通过实战练就一身本领,我和助手Liu xiang医生交换了位置,欣喜的是右肝切除过程出奇的顺利。

虽然过程繁琐,整个手术切除部分终于顺利完成了!当俯视腹腔内仅剩的手掌大小的残留的近端胃、左半肝、胰头、十二指肠和脾脏,还有弯曲走行的动静脉管道,说不上是高兴还是难过,只是觉得病人不枉这一刀!

手术转入功能重建部分,在重建消化道以前,需要做到彻底止血,我给组里定了两条军规:彻底止血,所有血管结扎断端必须以6/0—5/0PROLENE缝线仔细缝合;彻底的腹腔冲洗直至冲洗液清亮,冲洗液至少大于3000ml。凡违反两条军规者,杀无赦!刚开始的时候,助手不理解,器械护士不理解,当组内再未发生术后24小时内的腹腔出血病例时,当手术结束大家安心回家休息时,当看到其它术后出血被迫行二次手术的时候,所有的不理解变成被动接受,再变成了主动常规执行的步骤!

对于重建消化道的过程,我的助手已经非常熟练了!40分钟后重建结束!

再次清洗腹腔,各种查对,摆放引流,关闭腹腔。

仔细处理标本,拍摄照片留存

手术结束,手术历时10余小时,术中出血600 ml,补充红细胞800ml。

向麻醉团队和器械、巡回护士妹妹表达谢意!

术后

026.jpg 术后7天复查CT

027.jpg 术后7天复查CT

28.jpg 在手术结束后,主治医生都有和病人家属见面交代手术情况的环节,我能理解等候在手术室外的病人家属的心情和想法,他们急切的想知道手术室里发生的一切,希望主治医生多说几句关于病人的话,想急切的知道手术是否“成功”,但医患双方的理解不同,如果能得到主治医生肯定的答复,他们认为手术成功,悬着的心终于可以放下了,我最常被问的一句话:刘医生,我们的手术很成功吗?多数情况下,我的回答是:手术很顺利!等待术后恢复看看吧!我从不敢使用“成功”两个字,因为医生眼中的“成功”和病人家属认为的“成功”是完全不同的两个概念,完全是两个不同层面的理解。我不敢使用“成功”二字,是因面临只能尽量减少却无法完全避免发生的术后并发症。有位业界的翘楚曾经开玩笑的说:会做手术不算牛,牛的是能够处理严重的手术并发症!此话甚有道理!手术顺利,术后康复好,长期高质量的生存,这是成功的手术。

随着这个多脏器切除手术的结束,手术组的主要工作随之转入到术后恢复,核心是预防术后并发症,加快康复进程,为进一步治疗提供条件。

右肝切除:肝脏功能不全、出血、胆漏、右侧胸腔积液……

胰腺体尾部切除:胰瘘、创面出血、创伤性胰腺炎……

胃切除:吻合口出血、吻合口漏、胃排空障碍、吻合口狭窄……

十二指肠第一段切除:十二指肠残端漏……

其它:肺部感染、泌尿系感染、术后下肢静脉血栓形成……

术后第一天的早上6:00,我在ICU看到了那位山东女士(暂且这样称呼),她安静的躺着,偶尔眼睛转动一下,很轻的向我点点头,查看腹腔引流干净,生命体征平稳,各项检测结果正常,夜班的护士妹妹跟我说,病人回来后非常平稳,手术做得很好!我心里还是得意了一下,但这个念头转瞬就过去了,我知道多脏器切除的病人面临的还有艰难的术后恢复阶段!

8点开始科室查房后,老大同意病人搬入普通病房,希望一切如今天般顺利!

术后第三天的早上查房前的组内讨论,Liu xiang医生认为病人胃肠功能已经恢复,建议开始肠内营养,我同意了她的请求,尽快恢复肠内营养可以明显加快病人的康复进程,更重要的是可以节省一笔不菲的营养费用。上班后检验回报的肝脏功能检查提示胆红素升高,凝血变差,这使得整个医疗组紧张起来,胆红素升高是术中输血造成的?处理第一肝门的时候损伤了左侧肝胆管?术后肝脏功能不全?我自己也是拿不准了,期望自己没有犯低级错误,赶紧动员我的助手行动起来,床旁超声除外胆道损伤,尿液分析和血液检查除外溶血,把术前的ICG检测找到,再次确认残肝占比。一圈折腾下来,一切都正常,至少没有找到明确的胆红素升高的原因,开组内会讨论后,认为可能存在一过性肝脏功能不全,可以继续观察,目前看等待是最佳的治疗方法。

术后第四天,交班前,Liu xiang医生告诉我,胰腺断面处引流管引出大量混浊液体500ml左右,我当时的第一反应是胰漏了,这么早?小姑娘见我面色有些着急难看,赶紧说:可能和使用肠内营养液有关系,考虑是不是乳糜漏。乳糜漏也是大问题啊,如果病人术后长期不能进食,营养状态变差,恢复时间长,可能把仅存在的后续治疗机会给耽搁了! 迅速报告给老大,召集人马,那时候组里来了一位外院的女医生—Ma医生,一位非常优雅的女士,她主攻院内感染,大家一起去看看吧!

病床前,病人的精神状态好,说话的底气足,符合山东大嫚的豪放粗犷的性格,粗声粗气的说:感觉挺好的,就是两侧的引流管口疼痛!

能这么有底气说话的人,应该不会有大问题,我们自己人对视了几眼,意指大家都不要着急了!

病人的丈夫告诉我:经鼻喂养管输入肠内营养后1小时左右,引流液变混了,以为是肠内营养漏到肚子里了,赶紧停了,后来引流自己又变得清亮了!

老大判断是乳糜漏,实验室检查也证实了这一判断。安慰了病人后,按照乳糜漏处理。看样子病人的住院时间和住院费用都得增加了!

在上腹部恶性肿瘤的外科处理中,区域淋巴廓清是一个重要的环节,为了达到最好的根治目的,常常使用电刀和超声刀彻底清扫术区的所有软组织,包括淋巴管和淋巴结。在腹腔干和肠系膜上动脉根部的两侧,更富有粗大的淋巴管及其交通支,器械清扫后,未行物理结扎的淋巴管可能闭合不全,导致淋巴液漏出。

暂定乳糜漏的治疗期限是10天左右。

术后第五天复查的凝血持续异常,INR1.9,总胆红素还在继续升高,达到了80umol/L,肝功和凝血持续异常,让我不得不怀疑病人可能出现了慢性肝脏功能不全,在残留肝脏功能体积足够的前提下,术后肝脏功能不全最常见的原因是感染、药物损伤、营养障碍、血管因素……,开始新一轮的排查,排查的结果仍然不能明确术后肝功能不全的原因,腹部CT提示残留肝脏体积增大,腹腔没有积液,胸腔少量积液,除了确定的乳糜漏以外,组内再次讨论病情,最后商定,给予一次短效的激素冲击治疗,期望有效。

随后是两天的等待,期间病人一直很稳定,偶尔会告诉值班医生护士,肚子疼!

术后第七天,实验室检查结果,肝脏功能逐渐回复,胆红素下降,凝血好转!腹腔引流正常

术前最为担心的胰漏没有出现。

现在想想离断胰腺时使用的直线切割闭合器,实在是物有所值!

随着时间的流逝,病人也在逐渐的康复过程中,术后一过性的肝功能不全和乳糜漏在纠正的过程中,好转或者控制,但是由于术前长期不能进食,术后延长了禁食时间,手术本身的消耗和打击,病人虽然精神状态良好,但是体重继续下降,虽不能用骨瘦如柴之类的词语来描述她,但至少是营养差,什么时候能够经口进食呢?这是我们手术组成员最为期望的事情,病人和病人的丈夫也在急切的期盼着这一天的到来,她已经接近70天没有吃饭了!

术后十二天,左侧腹腔引流清亮,小于100ml,右侧无。老大带领查房,在听取了刘翔姑娘的病情汇报后,也认为营养是目前病人面临的主要问题,经过9天的乳糜漏治疗,可以尝试恢复经口进食!听到这个消息后,病人非常的高兴,近三个月来,终于可以吃饭了!

术后20天,病人康复好,出院,请肿瘤内科会诊后提供化疗方案,回本地医院在术后四周进行后续治疗

出院前两天,病人的丈夫给医生办公室送来了山东老家的樱桃,红彤彤的的大樱桃虽然入口酸涩,但久品甘甜!

火箭军特色医学中心肝胆外科 刘军桂